難しくてもちょっと知りたい最新の歯周病治療・歯周病研究
論文紹介p039(no.156-160)
No.160
Impact of periodontal therapy on the subgingival microbiota of severe periodontitis: comparison between good responders and individuals with refractory periodontitis using the human oral microbe identification microarray.
Colombo AP, Bennet S, Cotton SL, Goodson JM, Kent R, Haffajee AD, Socransky SS, Hasturk H, Van Dyke TE, Dewhirst FE, Paster BJ.
J Periodontol. 2012 Oct;83(10):1279-87.
この研究は、ヒト口腔細菌同定マイクロアレイ（HOMIＭ）を用いて、難治性歯周炎（RP）あるいは治療反応性のよい歯周炎（GR）患者について、治療前後の歯肉縁下細菌叢の変化を比較することである。スケーリングルートプレーニング、外科処置、と全身的アモキシシリンとメトロニダゾール投与処置後に、平均アタッチメントロス（AL）が存在するか2.5mmを越えるALが３部位以上という基準を有する慢性歯周炎患者をRP（n=17）と定義した。治療後平均でアタッチメントゲインがあるか、ALが2.5mmを越える部位がない患者をGR（n=30）と定義した。歯肉縁下プラークサンプルはベースライン時と治療15ヶ月後に採取されて、HOMIMにより300種の存在が解析された。治療前および後の細菌分類種における有意差はウイルコクソン試験を用いて解析された。
評価菌種の大多数は治療後に両群とも存在率は減少した。しかし、細菌の少数種は有意に悪影響を与えていた。RPで高頻度に増加あるいは持続して存在し、GRでは有意に減少していた菌種には、Bacteroidetes
sp., Porphyromonas endodontalis、Porphyromonas gingivalis、Prevotella spp.、Tannerella
forsythia、Dialister spp.、Selenomonas spp.、Catonella morbi、Eubacterium spp.、Filifactor
alocis、Parvimonas micra、Peptostreptococcus sp. OT113、Fusobacterium sp.
OT203、Pseudoramibacter alactolyticus、Streptococcus intermedius あるいは Streptococcus
constellatus、とShuttlesworthia satellesが含まれた。対照的にCapnocytophaga sputigena、
Cardiobacterium hominis、Gemella haemolysans、Haemophilus parainfluenzae、Kingella
oralis、Lautropia mirabilis, Neisseria elongata、Rothia dentocariosa、Streptococcus
australis、とVeillonella spp.は治療経過が良好な症例とより関連がみられた。有益な菌種の低出現率と加えて、新規に歯周病原性があると推測される細菌の存在継続は慢性の難治性歯周炎と関連していた。
(抗感染、細菌学、オリゴヌクレオチドアレイシークエンス解析）
（歯周治療後GR群では、細菌叢が低レベルで維持されるのに対し、RPでは細菌の増加が認められる。その理由は、宿主の防御機能不全、病原性の強い歯周病原性菌の存在が考えられる。プラークコントロールの不良、深いポケットの残存もこの理由に加担しているかもしれない。
RPの治療前に存在し、治療後もしつこく残存した菌として、Bacteroidetes sp.OT274、Prevotella tannerae、Dialister
invisus、Dialister pneumosintes、F.alocis、Selenomonas spp.、 Eubacterium spp.、Fusobacterium
sp. OT203、S.satelles、Peptostreptococcus sp. OT113、Catonella morbi OT 164/165などが過去に報告されている。歯周病原性菌としてF.alocisとD.pneumosintesを強くおす報告もあるという。ALとの関連が示唆された菌としてD.pneumosintesとP.tanneraeをとりあげる報告もある。今回の研究でも、これらの細菌のうち幾つかのものが見いだされている。たくさん列挙したけれど、こんなにたくさんの細菌達、それらの菌だからだからどうなんだ、とひねくれて思ってしまう。
古典的に言われているような歯周病原性菌に加え、強力な病原性を有する新たに指摘された細菌もRPで検出された。著者らは、だから新規のより徹底した機械的除去アプローチ法や従前とは違った抗菌療法の組み合わせが必要だと述べている。それはごもっともな意見である。でもね、今回の研究で行った治療は、SRP＋ウイドマンフラップ手術＋全身的抗菌療法（500mgアモキシシリンと250mgメトロニダゾール14日間）なので、それ以上のものを、ってなるとどんな方法があるのだろう。RPでしつこく存在する細菌類に良く効くような抗生剤だろうか）
（平成24年10月22日）
No.159
Comparison of microbial changes in early redeveloping biofilms on natural teeth and dentures.
Teles FR, Teles RP, Sachdeo A, Uzel NG, Song XQ, Torresyap G, Singh M, Papas A, Haffajee AD, Socransky SS.
Source
J Periodontol. 2012 Sep;83(9):1139-48.
表面性状や体液が口腔内細菌叢に影響しているであろう。この研究の目的は天然歯と義歯のバイオフィルム再形成を比較することである。
縁上のプラークサンプルがプロフェッショナルクリーニングの術前術後に55人の有歯顎者と62人の無歯顎者の義歯から採取された。また、ランダムに選択された1/4顎で７本（義歯サンプルを含む）から口腔清掃を中止して１、２、４、７日後にサンプルが採取された。サンプルはチェッカーボードDNA-DNAハビリダイゼーション法を用いて解析された。41菌種の数と比率が各ポイントで決定され、マンホイットニー検定で有意差が検討された。菌叢の生態遷移がmodified
moving window analysisを用いて決定された。
平均総DNAプローベ数は、クリーニング前に同程度であったが、クリーニング後には全ての検索ポイントで有歯顎者が高い値を示した（p<0.01）。クリーニング前無歯顎者のバイオフィルムはStreptococcus
mitis、Streptococcus oralis、とStreptococcus mutansの数と割合が高かったのに対し、有歯顎者ではTannerella
forsythia、Selenomonas noxia、とNeisseria mucosaの比率が高かった。細菌分類群の平均数は、天然歯の方が２日にはより高い値を示し、７日までほとんどがより高値を維持した。細菌の遷移は有歯顎者でより速く複雑であった。両群ともに１日後にはS.mitisとS.oralisの比率増加が見られた。N.mucosa、Veillonella
parvulaとEikenella corrodensは両群で増加したが、無歯顎者サンプルでは遅れて増加していた。
成熟した天然歯あるいは義歯のバイオフィルムは総菌数は同様な値であったが、種の比率は異なっていた。クリーニング後のバイオフィルムの再成長は義歯に比較して天然歯ではより速く、より複雑であった。
（細菌、バイオフィルム、デンタルプラーク歯垢、歯、義歯）
（論文の考察や私の感想など：義歯と歯のプラーク細菌叢の再成長について、最も大きな違いはその成長速度だという。細菌レベルが、義歯では４日経過してようやくクリーニング前と同レベルに達するかどうかなのに対して、天然歯面では２日で既にクリーニング前を越えている。
天然歯と義歯では、プラーク付着面（ハイドロキシアパタイトには細菌が付着しやすい種々の分子を含む被覆層が形成される）の性状の違いに加えて、歯肉溝浸出液があるかないかという差もある。特に歯肉に炎症があると歯肉溝浸出液量も増加する。著者らはプラークの再成長に関して、プラークが付着する性状（アパタイトvsアクリックレジン、あるいは表面荒さ）よりも歯肉溝浸出液の有無の重要性を強調している。
S.mitis、S.oralis、S.mutansは義歯歯面で優勢な菌種（過去の研究でも、義歯プラークではstreptococciが優性である、と報告されている）、S.mitisやS.oralisは歯表面でもプラーク成長期に増加している。付着面の性状にかかわらず、これらの菌種はデンタルバイオフィルム初期形成で活躍しているのであろうと考察している。
green complex（E.corrodens、C.sputigena、C.ochraceaなど）やorange complex（P.intermedia、F.nucleatumの亜種など）は天然歯のプラークで優勢となっていた。特に歯面の清掃後２日で有意に高いレベルであり、プラーク再形成２～４日後に清掃前のレベルを超えているので、これらの菌種がこのステージのプラーク形成関与しているのであろう（E.corrodens、C.gingivalis、F.nucleatumなどを引き合いにだしている）。
義歯には歯肉縁下細菌叢がない。縁上プラークへの縁下細菌叢の影響もあるだろう。また有歯顎者には当たり前だが残存歯があるで、それらに存在するプラーク細菌からの感染も考えられるだろう。無歯顎者にも舌や他の口腔組織に存在する細菌の影響もあるだろうが、歯周病に関連した細菌の感染伝播は有歯顎者に比較して軽微だろうと考察されている。
有歯顎者では無歯顎者にはない、プラークの付着→歯周組織の炎症→歯肉溝浸出液の増加→細菌の増殖と複雑性を伴うプラークの成熟というポジティブフィードバックがあるということだ。）
（平成24年10月21日）
No.158
Prevalence of Periodontitis in Adults in the United States: 2009 and 2010.
Eke PI, Dye BA, Wei L, Thornton-Evans GO, Genco RJ
J Dent Res. 2012 91(10):914-920.
この研究は2009と2010年国民健康栄養調査（NHANES）からのデータを用いて、アメリカ成人における歯周炎の罹病率、重症度、と疾患の広がりを評価することである。一般の非入院集団で、天然歯１本以上を有する3,742成人30歳以上のサンプルから評価された。全ての歯（第三大臼歯を除く）について１歯６部位のアタッチメントロス（AL）とプロービング深さ（PD）が測定された。サンプルの47%以上で、6470万人に相当する人が歯周炎であり、8.7%,、30.0%、と8.5%の人がそれぞれ軽度、中等度、そして重度に分類されていた。65歳以上
の成人では64%が中等度か重度の歯周炎であった。86と40.9%が１あるいはそれ以上の歯で、それぞれAL＞3mmとPD＞4mmであった。歯周炎の広がりは、成人の56％と18%が、5%あるいはそれ以上の部位でそれぞれ＞
3 mmALと> 4 mm PDであった。歯周炎は男性、メキシコ系アメリカ人、高卒未満、連邦貧困水準（FPL）を下回る成人、と喫煙者という条件を持つ成人で高い罹患率であった。この研究から、成人アメリカ人における高い歯周炎罹患率に関する直接的な根拠が示された。
（NHANES、歯周病、歯周炎、疫学、サーベイランス、成人）
（論文の考察や私の感想など：アメリカの調査である。歯周炎罹患率をみると、年齢と共に上昇している。歯周炎を軽度、中等度、重度と分類しているが、面白いことに中等度歯周炎も年齢と共に上昇する傾向があるのに対し、重度歯周炎は年齢の上昇とは無関係に、どの年齢層においてもほぼ同じ割合（15%程度）を示している。ちなみに軽度歯周炎も年齢層に関係なくほぼ一定だ。つまり年齢と増加する要因となっているのは中等度歯周炎なのだ。この結果について、著者らの考察をみてみよう。一つには、歯周病が重度に移行するある特定の集団の存在を意味するのかもしれないとのべている。二つ目には、重度歯周炎は抜歯となる場合が多くなるので結果として、重度歯周炎症例が増えないためかもしれないとのべている。
今回は歯肉の炎症を示すような指標を検討に加えていない。そのため歯肉炎やBOPなどがある人がピックアップされていない可能性が高いので、広い意味の歯周病患者の罹患率はもっと高くなるだろうとものべている。）
（平成24年10月19日）
No.157
Tooth loss is associated with increased blood pressure in adults--a multidisciplinary population-based study.
Peres MA, Tsakos G, Barbato PR, Silva DA, Peres KG.
J Clin Periodontol. 2012 Sep;39(9):824-33.
本研究は社会経済的因子、健康的因子、ライフスタイルなどの交絡因子をコントロールした後、歯の喪失と成人の血圧上昇とに関連性が認められるかを検討することである。また、収縮血圧（SBP）に関して、歯の喪失と喫煙状態との関連、そして歯の喪失と年齢との関連についても評価した。
集団ベースの横断的研究が、ブラジルのフロリアノーポリスに住む1720人の成人を対象におこなわれた。収集データには血圧、人体計測値、社会経済的な質問票、自己評価の健康状態、糖尿病、自己報告の天然歯数、歯科補綴物が含まれた。我々は強力な交絡因子を補正して、血圧と歯の喪失との関連性を変形多変量回帰モデルで解析した。
交絡因子で調整したあとでは、両顎に10本以上の歯が残存する被験者に比較して、無歯顎の被験者は収縮気圧が 8.3 mmHg (95% CI 0.1; 16.7)高かった。歯の喪失と喫煙状態には関連が見られた。中等度/重度喫煙者は、無歯顎の軽度喫煙者、過去の喫煙経験者、非喫煙者に比較して、そして少なくとも１顎で10本以下の有歯顎者内でも部分的に、相当に高いSBPと関連があった。しかし両顎に10本以上の有歯顎者内では喫煙とSBPに関連はみられなかった。
歯の喪失は、今回の成人集団においてSBPの上昇レベルと関連がある。
（成人、血圧、無歯顎、高血圧、歯の喪失）
（論文の考察や私の感想など：血圧のリスクファクターとしてよく知られたものには、肥満、運動不足、低収入、低教育、喫煙などがある。また口腔内の炎症を示す歯周炎や歯の喪失もまた血圧上昇と関連すると考えられている。これまでにも歯の喪失と血圧の関連は報告があるのだが、殆どが高齢者を対象としていた。今回は比較的若い被験者を含めた対象にしているということだ。
歯が失われることと、血圧上昇と何で関係するのかね。抜歯の理由として最も多いのは歯周病だ。歯周病は、血管内皮細胞の機能不全、carotid artery
plaque形成、HDLコレステロールによる抗アテローム形成機能の低下、頸動脈内中膜複合体肥厚、と関連し、抜歯後６ヶ月であっても唾液や舌に歯周病原性菌が存在していることが報告されている。だから抜歯されている、ということは全身にも血圧上昇する要因が多くあるということだ。でも理由が素直じゃないよね。
歯の本数が同じで、歯周炎がひどい人とひどくない人を比較したら、前者の方が血圧が高いのなら、歯周炎の炎症が血圧上昇に対する影響があるのだろう、といえるかもしれない。しかし、今回は無歯顎者が歯の本数が多い人（１顎10本以上）より血圧が高かったという結果だ。よく考えると、無歯顎は歯周炎という炎症が既になくなっているのだよ。さて、この論文ではどう考察しているだろう。抜歯をして６ヶ月経過した後であっても、侵襲性歯周炎では唾液や舌に、抜歯前と同じ程度に細菌が存在しているという。そう無歯顎でも歯周病があったのなら、その影響から逃れられていないという考えだ。これがひとつ。
今ひとつは無歯顎者は食習慣が変化している（例えば、野菜、繊維性食品、パンなどの摂取が減少していることが報告されている）という考察。最も安直でわかりやすい。
無歯顎の人は、抜歯にいたるまで歯周炎やう蝕などを放置したりちゃんと治療を受けなった可能性が高く、自分の健康に関心がないか低いことが考えられる。そのような性向が、血圧上昇にも表れているとも考えられるけど。）
（平成24年10月18日）
No.156
Vitamin C in plasma and leucocytes in relation to periodontitis.
Kuzmanova D, Jansen ID, Schoenmaker T, Nazmi K, Teeuw WJ, Bizzarro S, Loos
BG, van der Velden U.
J Clin Periodontol. 2012 Oct;39(10):905-12.
（この研究の目的は血漿、多形核白血球（PMN）、末梢単核球（PBMC）のビタミンC濃度が、健常人と比較して歯周炎患者で低いのではないかという仮説を検証することである。
年齢、性別、人種、および喫煙習慣でマッチさせて21人の未治療歯周炎患者と21人の健常コントロール被験者を選別した。食事中のビタミンC摂取は自己申告食事記録から評価した。空腹時採血サンプルから、血漿、PMNおよびPBMC中のビタミンC濃度がHPLCによって解析された。
歯周炎患者の血漿中ビタミンC濃度はコントロール群に比較して低かった（それぞれ8.31と1.3 mg/lであった。p=0.03）。コントロール群でのみビタミンC摂取と血漿値に正の相関がみられた。ビタミンC摂取とPMNあるいはPBBC中のビタミンレベルについて、患者とコントロール群の間には差がなかった。患者群では、ポケット深さがPMNでのビタミンC濃度と負の関連があるように思えた。血漿中の低ビタミンCレベルと歯周炎との関連は明らかであるが、病態が白血球のビタミンC貯蔵能力の欠如によって説明できるわけではなかった。血漿中の低ビタミンCレベルがどのようなメカニズムで歯周炎と関連しているか、という疑問は解決されずに存続している。
（白血球、歯周炎、血漿、ビタミン）
（私の感想など：ビタミンC ビタミンCは活性酸素（ROS）に対する抗酸化剤として機能している。多形核白血球（PMN）や単核細胞（MN）がアスコルビン酸を蓄積する能力の高いことが知られており、このアスコルビン酸が一酸化窒素の合成を促し、殺菌活性に寄与するらしい。喘息患者や糖尿病では白血球のビタミンC濃度に減少が認められており、このことが慢性の変性的合併症の一因となっている可能性が指摘されている。そこで歯周炎患者の血漿、PMN、や末梢単核球でビタミンC濃度が低下しているのではないか、という仮説のもと今回の研究が実施されている。
歯周炎患者の血漿中のビタミンCレベルは低かった。興味深いことに、コントロール健常人ではビタミンCの摂取量と血漿中ビタミンC濃度が相関していたのに、歯周炎患者ではそのような相関が認められなかった。同様な現象は他疾患でも生じているようだ。たとえばピロリ菌感染が見られる場合には、ビタミンC摂取量から想定される血漿ビタミンC濃度よりも、低値となるようである。これは炎症があるとROS産生が上昇し、ビタミンC代謝が活発になり、これが消費されるためと説明されている。さらにビタミンCレベルの低下によって酸化ストレスの圧力が増加するので病状の悪化とつながるようだ。ただ、血漿ビタミンCの低下が病気の病状に影響しているのか、病気のために結果としてビタミンCが低下しているだけなのか（原因か結果か）は明確ではない。別の解釈として、ビタシンCの細胞膜輸送に関わる酵素の遺伝子多型性と関係している可能性についても述べている。
歯周炎ではPMNが活性化されていて、PMNが血漿中からビタミンCを大量に摂取して自身のビタミンCレベルを維持しているのではないか（そのために血漿中ビタミンCが低下する）という考えもある。別の解釈もある。局所でPMNの細胞内ビタミンCは周囲の酸化ストレスのせいで低下しているが、この細胞は口腔内局所にとどまり、血管循環系に戻ってこない。そのために歯周炎患者の末梢血PMNを調べてもビタミンCレベルは変化無いのではないかという考察だった。）
（平成24年10月13日）
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