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難しくてもちょっと知りたい最新の歯周病治療・歯周病研究 
論文紹介p036(no.141-145)

No.145
Enamel matrix protein adsorption to root surfaces in the presence or absence of human blood.
Miron RJ, Bosshardt DD, Laugisch O, Katsaros C, Buser D, Sculean A.
J Periodontol. 2012 Jul;83(7):885-92.


エナメルマトリックスデリバティブ(EMD)の臨床的応用は新生セメント質、歯根膜(PDL)と骨の形成を促進し、再生歯周外科後の臨床成績を有意に向上させることが示されている。歯周外科時の出血が根面へのEMD付着とどの程度拮抗しているのかについて現在十分には解明されていない。この研究の目的は種々の臨床応用方法を模倣して根面へのEMD付着に及ぼす血液の相互作用を評価し、ヒトPDL細胞付着と増殖への影響力を調べることである。
矯正治療の理由で抜去した歯が生体外でスケーリングルートプレーニングされ、根面へのEMD付着能を決定するために6っつの臨床的方法に準じて24%EDTA、EMDと/あるいはヒト血液で処理された。表面は走査電子顕微鏡と抗EMD抗体を用いた免疫組織化学染色によりタンパク吸着が解析された。プライマリのヒトPDLが根面に播種され細胞の付着と増殖が定量された。
血液サンプルからの血漿タンパクはヒトの歯根面へのEMD付着能を変化させた。血液なしにEMDをコートさせたサンプルは根表面上に均一で一様なEMD吸着が見られた。PDLを用いたインビトロの実験から、ヒト血液を含むサンプルと比較して、EMD(EDTA処理のあるなしに関わらず)で被覆された全てのサンプルで細胞の付着と増殖が示された。
今回の所見に基づけば、根表面へのより良好なEMD吸着を期待するには歯周外科処置時にできるだけ血液にさらされないようにすることが推奨される。
(セメント質、エナメルマトリックスディリバティブ、歯根膜細胞、歯周組織再生、ルートプレーニング、創傷治癒)
(私の感想など:今回は、Thなんたらとは違って一般臨床家には非常にわかりやすい。エムドゲンについてだ。
EMDに歯周組織を再生してもらうには何がキーポイントになるのか。EMDが効果を発揮するには根面に付着していることが重要と考えられている。EMDは掻爬根面に手術後2週間、抜去歯を用いた実験では4週間、根表面に結合付着していることが示されている。
ではどうすればEMDがうまく根面に付着してくれるのか(何をしてしまうと付着しないのか)。
この論文では1.EDTA根面前処理、2.血液暴露、3.生食にて洗浄後乾燥処理、4.生食洗浄のみ(コントロール)の手順について実験室で検討した。結論は、EDTA根面処理しても差はみられない。EMD処理の前に血液暴露してしまうと、EMD付着が著しく減弱し、細胞の付着や増殖も低下する。生食洗浄後は乾燥させた方がEMD吸着の良い結果がえられている。
血液の介在が具合悪いのは何故か。血漿フィブロネクチンは血漿中の主要なタンパクであるが、コラーゲンやフィブロネクチンはEMPと結合しやすく、結合するとEMPによるPDLの結合を大きく損なわせるということのようだ。
EDTA処理は今回の結果では、EMD付着に差はなかった。EDTA処理の有無に有意な差はみられないという臨床研究もあるので必要ないのかもしれない。しかしメーカーのマニュアルには根面処理が推奨されている。たぶんEDTA処理をおこなうと創傷治癒の促進が見られるという動物実験による報告があるためではないか。今回の研究では、EDTA処理と未処理ではEMD付着に差はないものの、根面への吸着、付着様式が異なっていた。EDTA処理の方が均一に付着しているのに対し、未処理ではいわゆる観兵式状配列に付着している。
根面へのEMD吸着保持が歯周組織再生にとって重要ということなら、EMD処理前に根面が血液にさらされないようにして、生食にて洗浄後乾燥させることが肝要のようだ。EDTA処理の必要性についてはこれを積極的に支持するデータは得られなかった)
(平成24年9月1日)


No.144
Signs of the presence of Th17 cells in chronic periodontal disease.
Adibrad M, Deyhimi P, Ganjalikhani Hakemi M, Behfarnia P, Shahabuei M, Rafiee L.
J Periodontal Res. 2012 Aug;47(4):525-31.


この研究の目的はTヘルパー17細胞(Th17)の特異的なマーカーと健康なコントロール被験者と比較して慢性歯周炎患者における差異を同定することにある。
歯周炎患者30人と健常者コントロール30で、インターロイキン(IL)-17とレチノイン酸関連オーファン受容体C2(RORC2)のmRNA発現がRT-PCRによって測定された。IL-17AとRORC2のタンパクレベルでの発現は免疫組織化学的手法によって測定された。これらマーカーのレベルは健康な歯周組織と病的歯周組織間でマンホイットニーUテストで比較された。
歯周病巣では、IL-17AとRORC2が健康な組織に比較して有意に過剰発現していた。我々の免疫組織化学的解析に従えば、IL-17A陽性およびRORC2陽性細胞数はコントロール部位と比較して歯周病変で有意に多かった。
さらに、疾患のある歯肉組織におけるIL-17AとRORC2の転写産物およびタンパクレベルの存在間にはポジティブな相関があった。
健康なコントロール被験者と比較して歯周病に罹患した患者では、Th17細胞の特異的なマーカー数が有意に増加していることが今回の結果から示された。
(慢性歯周炎、インターロイキン17A、レチノイン酸関連オーファン受容体C2、Tヘルパー17細胞)
(私の感想など:Th17って何だ。
歯周病は歯周病原性菌といわれる原因因子によって引き起こされるのだが、その病気の発症や進展は生体の炎症免疫反応に依存する部分が大きいとされている。そして感染に対する免疫反応のキープレイヤーにT細胞の存在がある。ナイーブなCD4+T細胞はTh1とTh2と呼ばれる細胞に分化するが、Th1はIL-2やINF-γを産生して細胞性免疫を誘導し、Th2はIL-4、IL-5、IL-10やIL-13を産生してB細胞介在性の液性免疫を司る。このTh1-Th2のパラダイムだけでは説明できない所見があって、新たな制御サブセットとしてIL-17産生細胞、Th17が注目されている。
このIL-17産生細胞の主要な役割は、TNF-α、IL-1β、IL-6や炎症性ケモカインの産生誘導で、歯周病では(歯周病の炎症を悪化させる)悪玉と著者らは考えている。ただこのIL-17はT細胞だけでなく好中球なども産生するようで、Th17の特異的マーカーとしては都合悪い。これまではIL-17の存在を調べていたので特異性が低かった。レチノイド関連オーファン受容体(RORγt)とヒトのホモログRORC2がTh17の特異的なマーカーとわかって来たので、今回これを用いて検討したということ。
歯周病の病変部ではどのようなことが生じているのだろう。それを追求するために太古の昔から組織学的な検索がおこなわれきた。そして免疫組織学的な手法が確立して、抗体さえあれば種々の局在を検索することができるようになってきた。
IgG形質細胞、T細胞サブセット、T4やT8、ヘルパーやサプレッサー、CDほにゃらら、サイトカイン、ケモカイン等々。免疫学的な研究が進んで新しい分子や注目細胞が出る度に歯周病ではどうだ、と研究されてきた。
今回のイントロにあったように、このTh17が歯周病の進行と密に関わっているのだろうか?今回の研究ではそれはわからない。しかし、RORC2遺伝子発現は歯周病のアクティブ病変とアクティブでない病変間で差がないという報告もあるようだ。今後の検討を待つ、ということかな。)
(平成24年8月31日)


No.143
Acute myocardial infarction elevates serine protease activity in saliva of patients with periodontitis.
Mantyla P, Buduneli E, Emingil G, Tervahartiala T, Pussinen PJ, Bari? N, Akilli A, Atilla G, Sorsa T.
Periodontal Res. 2012 Jun;47(3):345-53.


急性心筋梗塞(AMI)が口腔環境に影響を与えうる兆候がある。すなわち唾液や歯肉のプロテナーゼ発現に反映している。我々の知る限り、2種類のメジャーな組織破壊セリンプロテアーゼと細菌性作動因子、つまり口腔浸出液多型核顆粒球(PMN)によって産生されるエラスターゼとカテプシンG、に及ぼすAMIの影響について検討された研究はない。それゆえ、我々はAMI患者と、同程度の歯周組織状態を有する全身的に健康な被験者(non-AMI)から得られた唾液中のエラスターゼとカテプシンG活性を比較した。
92人の患者(歯肉炎か歯周炎である47人のAMIと28人のnon-AMI患者、さらにコントロールとして17人の全身的にも歯周組織も健康な被験者)がリクルートされた。歯周組織の臨床所見が記録され、刺激全唾液が回収された。AMI患者は冠疾患集中治療室への入院後3-4日以内に臨床的な検査をおこなった。唾液好中球エラスターゼとカテプシンGの活性は、回収後に特異的な合成ペプチド基質アッセイにより培養期間(ベースラインから23時間)の特定した時間に測定された。
AMIと歯周炎患者の唾液は研究群のなかで最も高いエラスターゼ活性を示し、また有意な傾向を示した。エラスターゼとカテプシンG活性はAMI歯周炎群でお互いに有意な関連を示した(r=0.8、p<0.01)。ロジスティック回帰分析で、唾液中のエラスターゼ活性は歯周炎と有意な関連を示した。
AMIは、歯周炎との強い関連にかかわらず、唾液中のPMNセリンプロテアーゼエラスターゼ活性にその影響が反映されているようだ。
(心筋梗塞、好中球セリンプロテアーゼ、歯周病、唾液)
(私の感想など:心血管系疾患と歯周病との関連メカニズムは、一時的な菌血症や血管内皮細胞の機能不全などが関わっているとされる。
エラスターゼ活性は生体であまねく広く存在し、唾液中のエラスターゼ活性はいずれの群にも存在して有意差はなかった。しかし、AMIかつ歯周病患者はメディアン値ではあるが、心筋梗塞発症後1-23時間後に上昇していた。AMIというイベントが原因で上昇したと考えられる。
著者らはAMIによりMMP-8が上昇することを報告している。そのために、MMP-8に加えて好中球セリンプロテアーゼレベルや活性が局所と全身の炎症を媒介して相互作用を生じているのではと考察している。)
(平成24年8月27日)


No.142
Effect of photodynamic therapy, diode laser, and deep scaling on cytokine and acute-phase protein levels in gingival crevicular fluid of residual periodontal pockets.
Giannopoulou C, Cappuyns I, Cancela J, Cionca N, Mombelli A.
J Periodontol. 2012 Aug;83(8):1018-27.


歯科レーザーや光線力学療法(PDT)を含む治療プロトコールの有効性については、相反する結果が続いている。この研究の目的は残存する歯周ポケットに対して行う、PDT、ダイオードソフトレーザー(DSL)治療、と通常のスケーリングルートプレーニング(SRP)の局所生物学的効果を比較することである。
歯周炎や、4mm以上のプロービング深さとプロービング時出血が持続する部位への治療既往に基づいて、32人の被験者が含まれた。残存するポケットは超音波装置でデブライドメントされて、PDT、DSLあるいはSRPにランダムに割り当てられた。治療前、治療後14日、2と6ヶ月後に歯肉溝浸出液が回収された。13のサイトカインと9つの急性期タンパクレベルがマルチプレクスビーズベースアッセイを用いて測定された。
PDT、DSLあるいはSRP治療により、幾つかのサイトカインと急性期タンパクで有意な変化がみられた。ベースラインと比較して、インターロイキン-17、塩基性線維芽細胞増殖因子、顆粒球コロニー刺激因子、とマクロファージ炎症性タンパク1ーαレベルが治療後の14日と2ヶ月後で低かった。顆粒球コロニー刺激因子を除いて、これらの差は観察期間中有意であった。5つの急性期タンパク(α-2マクログロブリン、ハプトグロビン、プロカルシトニン、と組織プラスミノーゲンアクチベーター)レベルはベースライン時より6ヶ月後で有意に高かった。いかなる時点のいかなる生物学的パラメーターに対しても3つの治療方法群間に有意な差は認められなかった。
幾つかのサイトカインと急性期タンパクレベルは治療方法のいかんにかかわらず、有意な変化を認めなかった。特異的なDSLあるいはPDT誘導性の炎症性メディエーター発現に対するエビデンスはなかった。
(急性期タンパク、サイトカイン、スケーリング、歯肉溝浸出液、レーザー、ルートプレーニング)
(私の感想など:レーザーやPDTはメカニカルダメージが少ないにも関わらず、細菌の不活性化処理をおこなうことのできる処置法である。今回は歯肉溝浸出液中の炎症メディエータ-を検索することで、両処置法の抗炎症作用を評価してみようということである。しかし、3処置法間に検索したメディエーターの差はなかった。
レーザーやPDTは殺菌作用を発揮させることは可能だが、石灰化あるいは非石灰化の細菌産生物を除去できるわけではない。この論文では、だから実験プロトコールとしては歯肉縁下の超音波デブライドメントと各処置(SRP、レーザーそしてPDT)を組み合わせる実験プロトコールを採用している。
菌は殺せてもその産生物を除去できない、このことから思い出すのは雪印牛乳の食中毒事件だ。製品製造工場で停電が起きてラインが停止した。工場では「どうせ殺菌するから、もし少々の菌がいたとしても大丈夫じゃない」という発想で、再稼働してそのまま製品を出荷した。その製品が原因で、大量の食中毒が発生したのだ。ところが、製品から生きた細菌そのもののは基本的に検出されなかった。実は、停電時冷却装置もストップしたために温度が上昇して細菌が増殖し、その際に毒素も合わせて生じていた。製品の殺菌過程で菌は死滅しても、毒素は残存し、これが原因での食中毒だった。この事件で、ブランド「雪印牛乳」は木っ端みじんに破壊した。
レーザーやPDTはどうだろう。局所の抗生剤投与も同様だが、これらの抗菌処置単独では歯周ポケット内の病原性因子を除去できる訳ではないだろうから、結局のところSRPにはかなわないと考えられる。
今回の研究では3種の治療方法に差は見られなかった。そして、最後に次のようなAAP(american academy of periodontology)の見解を引用している。「単独あるいはSRPの付加的治療として、歯肉縁下デブライドメントに用いるレーザー使用を支持するエビデンスはごくわずかしかない」)
(平成24年8月25日)


No.141
Double-masked randomized clinical trial evaluating the effect of a triclosan/copolymer dentifrice on
periodontal healing after one-stage full-mouth debridement.
Pera C, Ueda P, Viana Casarin RC, Ribeiro FV, Pimentel SP, Casati MZ, Cirano FR.
J Periodontol. 2012 Jul;83(7):909-16.


この研究はワンステージフルマウス超音波デブライドメント(FMUD)で治療した重度慢性歯周炎(GSCP)患者の6ヶ月後の臨床反応におよぼすトリクロサン/コポリマー歯磨剤の影響を評価することである。
GSCP(5mm以上のプロービング深さ(PD)とプロービング時出血(BOP)を示す歯が8歯以上)と診断された30人の患者が選択され、FMUDを受けてプラセボ歯磨剤を毎日使用したコントロール群(n=15)とFMUDを受けてトリクロサン/コポリマー歯磨剤を毎日使用したテスト群(n=15)とにランダムに割り当てられた。患者は次のパラメーターに対して解析された:フルマウスプラーク指数(FMPI)、フルマウスBOPスコア(FMBS)、歯肉退縮、PD、と臨床的アタッチメントレベル(CAL)。患者はキャリブレイトされて、マスクされた試験者によって3および6ヶ月後に評価された。
研究対象群は同様の歯周組織状態を示し、評価したパラメーターのいずれも有意差はみられなかった(p>0.05)。両群で、全ての歯周組織パラメーターの改善が実験期間の終了時にみられた(p<0.05)。加えて、テスト群は コントロール群に比較して、FMPI (3ヶ月)とFMBS (3および6ヶ月)が低い値を示した。 さらに、テスト群で有意なCAL獲得が、特に最初に深いポケット(PD>7mm以上)で、みられた。コントロール群では深いポケットでのCAL獲得が2.7 ± 0.6 mmであったのに対し、テスト群でのCAL獲得は3.6 ± 1.4 mmであった (P <0.05)。
今回の研究では、限られた範囲内ではあるが、トリクロサン/コポリマー歯磨剤使用はワンステージFMUDによるGSCP治療において、付加的な臨床上の有益性を促進した。
(抗菌剤、慢性歯周炎、スケーリング、歯磨剤、ランダム化臨床試験、トリクロサン)
(私の感想など:トリクロサン配合の歯磨剤は、コルゲート社で0.3%トリクロサン/2%コポリマーを含有したものだ。
トリクロサンは濃度に依存するが、抗菌あるいは静菌的で、細菌の細胞膜を破壊する作用を持つ。今回の研究は、トリクロサンはフルマウスの超音波デブライドメントと組み合わせると臨床的な効果があることを示した。しかもアタッチメントレベルの獲得まであるいう結果だ。
またトリクロサンは抗菌的な作用だけでなく、抗炎症作用のあることが知られている。今回の研究でもプラーク指数よりも、出血指数という炎症のマーカーの方で先に有意差が見られている。トリクロサンはアラキドン酸代謝のシクロオキシゲナーゼやリポオキシゲナーゼ経路の抑制作用があり、vitroの研究ではウロキナーゼ産生やプラスミノーゲン活性を抑制可能性のあること、トールライク受容体やIL-1や-6経路に関連した分子の抑制するとの報告がある。そのため、菌の抑制を介した抗炎症作用に加えて直接的な炎症の抑制作用も関与しているのではないかと考察している。
欧米で用いる濃度ではクロルヘキシンジン配合のマウスリンスにはプラークの抑制効果のあることが報告されているが、クロルヘキシジン含有の歯磨剤には、メカニカルデブライドメント後の歯周組織の改善効果はしめされていない。クロルヘキシジンには歯、舌の着色、味覚障害、灼熱感などの副作用のあることが報告されている。として、クロルヘキシジン配合歯磨剤は害が多いのに、益が少ないという、書き方をしている。
一方、本論文の主役たるトリクロサンについてのデメリット面については、基本的に書かれていない。トリクロサンは比較的安全とされ、抗菌性のある成分として、歯磨剤以外にもハンドソープやスキンクリームなどにも配合されている。しかしこのトリクロサン、心筋や骨格筋の収縮性を弱めて、健康を損なう可能性のあることが天下のProceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America(PNAS)で報告された(published ahead of print August 13, 2012)。
日本でもトリクロサン配合歯磨剤は販売されている。)
(平成24年8月18日)


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