難しくてもちょっと知りたい最新の歯周病治療・歯周病研究
論文紹介p063(no.276-280）
No.280
Effect of periodontal therapy on the subgingival microbiota over a 2-year monitoring period. I. Overall effect and kinetics of change.
Socransky SS, Haffajee AD, Teles R, Wennstrom JL, Lindhe J, Bogren A, Hasturk H, van Dyke T, Wang X, Goodson JM.
J Clin Periodontol. 2013 Aug;40(8):771-80.
この研究の目的は歯肉縁下バイオフィルム組成変化における治療後２年間の動態を調べることである。
この研究では178人の慢性歯周炎患者が募られ、臨床的検査がベースライン、治療後３、６、12、18と24ヶ月後にされた。全ての被験者がスケーリングとルートプレーニングを受けて、5mm以上のポケットでは156カ所で１あるいはそれ以上の歯周外科処置、全身的にアモキシシリン＋メトロニダゾール、あるいは局所のテトラサイクリン投与がなされた。各時期におのおのの被験者から採取された歯肉縁下バイオフィルムサンプルはチェカーボードDNA-DNAハイブリダイゼーションを用いて40菌種の内容について解析された。観察期間を通じてメディアン菌種カウントにおける変化の有意差はウイルコクソンあるいはフリードマン検定を用いて検索され、多重比較に対して補正された。
40分類群のうち30に対して、ベースラインから２年後に平均カウントが有意に減少した。Tannerella forsythia、Treponema denticolaとEubacterium nodatumを含む歯周病原性菌について著しい減少が観察された。変化の動態は菌種間で異なっていた。ベースラインのPDに従ってデータを亜集団にわけると、細菌プロファイルにおける変化のパターンは概して類似していた。
歯周治療は歯周病原性菌の著しい減少をもたらし、その後他の分類群で緩やかな減少があり、これらは少なくとも2年後まで維持される。.
「
40菌種のうち30菌種は有意に減少し、Streptococcus oralis１菌種は有意に治療後24ヶ月まで増加した。
歯周病原性菌であるTannerella forsythia 、P.gingivalis 、Prevotella nigrescens、 Prevotella
intermedia とthree Capnocytophaga speciesは治療後著しく減少した。もっとも変化の少なかったのはStreptococcus
species、Veillonella parvula 、Neisseria mucosa、Treponema socranskiiであった。
細菌種はその解析結果の類似性から５つのクラスターに分けられた。
クラスター１
３ヶ月で大きく減少して24ヶ月間そのレベルが安定して継続：T.denticola 、Eubacterium nodaum、 T. forsythia
３ヶ月で大きく減少して24ヶ月後まで減少が続く：P.intermedia、 P. nigrescens
クラスター２
３ヶ月で減少、６ヶ月でいったん上昇するが、その後カウント数が減少：A.odontolyticus、 F nucleatum ss.polymorphum、 P. micra F.periodonticm
クラスター３
ゆっくりしかし継続して24ヶ月後まで減少：Propionibacterium acnes、 Campylobacter rectus、 Capnocytophaga
sputigena Campylobacter gracilis、 Eikenella corrodens Aggregatibacter actinomycetemcomitans
V. parvula
メディアンレベルで３ヶ月で減少、６ヶ月でリバウンドして、その後ゆっくり減少：P.gingivalis Actinomyces oris Selenomonas noxia
クラスター４
メディアンレベルで６と12ヶ月後にやや上昇し、その後ベースラインレベルにまで低下：Streptococcus sanguinis、 Streptococcus
mitis、 Actinomyces israelii、 Streptococcus intermedius
治療後３ヶ月で著しく上昇しその後２年までそれが維持された：S.oralis
クラスター５
歯周治療の影響を有意差をもっては影響を受けなかった：Neisseria mucosa、 Streptococcus gordonii 、Streptococcus
anginosus
３ヶ月後減少、６ヶ月でリバウンドして24ヶ月まで減少：Campylobacter showae、 Actinomyces naeslundii
、Actinomyces gerecseriae
治療後メディアンレベルで治療後ベースライン以下に減少：Gemella morbillorum、 Leptotrichia buccalis 、Capnocytophaga
ochracea
となったようだ。」
（平成26年１月３日）
No.279
Bacterial antagonism against periodontopathogens.
van Essche M, Loozen G, Godts C, Boon N, Pauwels M, Quirynen M, Teughels W.
J Periodontol. 2013 Jun;84(6):801-11.
この研究の目的は、有益な特性を持つ片利共生細菌の存在率を健常人と疾患に罹患した人とを比較して、さらに市販の食物性プロバイオティクスの歯周病原性菌への抑制効果を口腔由来の有益な細菌の、同病原性菌に対する抑制効果と比較して検討することである。
35人の患者（健常ならびに歯周病患者）から歯肉縁下プラークサンプルが解析された。歯周病原性細菌であるPorphyromonas gingivalis、Prevotella intermedia、Fusobacterium nucleatumとAggregatibacter actinomycetemcomitansの増殖抑制が、寒天重層法と寒天拡散法を用いて検討された。抑制効果の定量は寒天拡散法でチェックされた。
寒天重層法を用いると、Porphyromonas gingivalis、Fusobacterium nucleatumとAggregatibacter actinomycetemcomitansに対して拮抗された菌種の出現率は歯周炎患者よりも健常人で頻度高くみられたが、寒天拡散法によっては確認されなかった。分離された菌種の拮抗活性を比較すると、プロバイオティック菌種は全体的に歯周病原性菌に対する強い抑制効果を示した。
幾つかの口腔細菌は歯周病原性細菌に対して拮抗作用を発揮することが示された。そして、これらの所見は、有益な効果を示す菌種の応用によって口腔の健康を活性化するという治療法を強調することになる。
（歯周療法、プロバイオティックス）
「今回Porphyromonas gingivalis、Fusobacterium nucleatumとAggregatibacter actinomycetemcomitansに対して拮抗的に働く菌種の存在率は歯周炎患者よりも健常人で高かったが、残念ながら統計学的な有意差はみられなかった。拮抗メカニズムには栄養素の競合、pH、有機酸産生などがあげられている。
プロバイオティックス菌種はLactobacillus種（Lactobacillus rhamnosus, L.casei, L. fermentun, L. paracaseiL07-21)でP.gingivalisに対して総じて抑制効果が高く、ついでP.intermedia、A.aには若干、F.nにはほとんど抑制効果を示さなかった。
今回用いた2種類のビトロの拮抗活性試験でも結果のよい一致をみていない。過去の報告と比較しても方法の違いが結果に影響を及ぼしているようだ。」
（平成26年１月３日）
No.278
A systematic review on the effects of local antimicrobials as adjuncts to subgingival debridement, compared with subgingival debridement alone, in the treatment of chronic periodontitis.
Matesanz-Perez P, Garcia-Gargallo M, Figuero E, Bascones-Martinez A, Sanz M, Herrera D.
J Clin Periodontol. 2013 Mar;40(3):227-41.
この研究の目的は慢性歯周炎治療において歯肉縁下デブライドメントの付加的治療として、局所抗菌剤の効果について得られる科学的エビデンスをアップデートすることである。
52の異なる研究者から報告されている、56の論文が選択された。研究は全てプロービング深さ（PPD）と臨床的アタッチメントレベル（CAL）における変化とほとんどの研究はプラーク指数（PlI）と、あるいはプロービング時の出血（BOP）が報告されていた。組み入れ基準を満たした研究からのデータを用いてメタ解析がおこなわれた。
抗菌剤の歯肉縁下の投与効果はPPDおよびCALの変化において、それぞれ加重平均 (WMD) が-0.407と-0.310 mmとなり、両者には統計学的に有意な差があった(p
= 0.000)。BOPとPlIの変化に生じた差には有意差がなかった。テトラサイクリンファイバー、持続性徐放ドキシサイクリンやミノサイクインの歯肉縁下投与はPPD減少(WMD
は0.5 ～0.7 mm)に有意な改善を示した。クロルヘキシンジンとメトロニダゾールの局所投与はプラセボと比較すると限定的な効果 (WMDは
0.1～ 0.4 mm)を示した。
科学的なエビデンスは、深いあるいは再発性の歯周罹患部位に対して、多くの場合抗菌剤含有の持続的徐放性基剤を用いた、局所抗菌剤の付加的使用を支持する。
（慢性歯周炎、局所抗菌剤、メタ解析、スケーリングルートプレーニング、系統的レビュー）
「過去に同様なレビューが2003と2005年に報告されていて、同様の結果を示している。
局所抗菌剤には幾つかの薬剤があるが、PPDに関して最も効果的な結果を示したのはテトラサイクリンファイバーで0.727mm、ついでドキシサイクリン0.573mm、ミノサイクインが0.472mmであった。クロルヘキシンチップとメトロニダゾールは効果は小さく0.4mmとなっている。
CALについて最も効果的だったのはクロルヘキシジンチップの0.9mmだが、これは報告が一つなので、参考程度の結果であろう。というのも他のクロルヘキシジン製剤やメトロニダゾールではSRP単独に比較して何ら付加的な効果を示していなかったからである。2003年のレビューではPPDについてミノサイクリンの有効性を述べ、2005年のレビューではミノサイクリンだけでなく、メトロニダゾール、クロルヘキシジンとテトラサイクリンの有効性を報告している。なお、付加的効果の有効性は用いた薬剤だけでなく、薬剤動態、つまり持続的な徐放性が重要なようである。」
（平成25年12月31日）
No.277
The association between clinical and radiographic periodontitis measurements duringperiodontal maintenance.
Payne JB, Nummikoski PV, Thompson DM, Golub LM, Stoner JA.
J Periodontol. 2013 Oct;84(10):1382-90.
この研究の目的は２年の歯周メインテナンス期間に診査した臨床的検査とレントゲン的歯周検査間の関連を検討することである。
中等度から重度慢性歯周炎に罹患した128人の閉経後骨減少性女性について、低容量ドキシサイクリン（SDD）の効果と安全性を評価する２年、二重盲検、プラセボコントロール、無作為臨床研究データから二次的解析がおこなわれた。相対的臨床アタッチメントレベル（relative
CAL）とプロービング深さ（PD）測定がおこなわれた。歯槽骨骨濃度（ABD）と歯槽骨レベル（ABH）の計測のために臼歯の咬翼法レントゲンが撮影された。一般化推定方程式が関連性をモデル化するために用いられた。
１年のABD変化と１年のrelative CAL/PD変化はそれぞれ２年目のABH変化やABH/ABD変化を予測しえなかった。ベースラインのrelative
CALとPDはベースラインのABH減少(P <0.0001)と正の相関があり、ベースラインのPDはその後のABDとABH減少（それぞれP
<0.05)と関連があった。プラセボ（SDDではなく）被験者内では、１と２年の変化の組み合わせを考慮すると、相対CAL変化は同時期のABD減少と関連があった(P
= 0.027)。ABH減少のオッズは同時期の変化なしと比較した１年ABD減少 (odds ratio [OR] = 3.15, P <0.0001)
、あるいは１と２年変化の組み合わせを考慮した時、同時期の変化なしと比較したPD増加(OR = 1.88, P = 0.0025)ではより高い値を示した。
歯周治療メインテナンスを受けている閉経後骨減少性の女性において、ベースラインPDはその後のABDとABH喪失と関連があった。ある縦断的な変化がその後の変化に先行していることはなかったが、PDと相対的CALにおける変化は経時的に歯槽骨変化を表しているように思える。
（歯槽骨吸収、骨疾患、メタボリック、ドキシサイクリン、歯周アタッチメントロス、歯周炎、閉経 ）
「整理する。予測とならなかったもの。
・最初の１年の相対CAL変化→２年のABDあるいはABH変化
・最初の１年のPD変化→２年目のABDあるいはABH変化
・最初の１年のABD変化→２年目のABH変化
また、
SDD患者群
・相対CAL変化とABD変化には関連がみられなかった。
プラセボ患者群
・相対CAL変化とABD変化には関連があった。
そして
ベースラインのPDとその後のABH変化には関連があった。
PD、CALや骨濃度に変化があったからといって、その後の骨の変化を予測するものではないようだ。しかしPDが深い、ということは骨吸収の進行にそれなりに関与しているようだ。ただし、閉経後の女性という集団を対象にした結果。」
（平成25年12月28日）
No.276
Intrapregnancy non-surgical periodontal treatment and pregnancy outcome: arandomized controlled trial.
Pirie M, Linden G, Irwin C.
J Periodontol. 2013 Oct;84(10):1391-400.
この研究の目的は母親の歯周炎と、早産（<37週）と低体重児出産（<2,500g）を含む妊娠成績との関連性を調べることである。
99人の軽度から中等度歯周炎の妊娠女性がコントロール群(n = 50)あるいはテスト群(n = 49)とにランダムに割り当てられた。テスト群被験者は妊娠期間中に非外科的歯周治療を受け、コントロール群では処置は出産後まで繰り延べされた。人口統計学的およびベースラインの臨床データは最初の治療前評価時に全ての患者から得られた。臨床データは治療後８週にテスト被験者に対しての記録がなされた。出生結果は分娩時に助産婦により全うされ、可能な場合には臍帯血も回収された。回収された臍帯血はインターロイキン（IL）-1β、IL-6とIL-8の存在とレベルを決定するために解析された。適切な統計試験を用いて、治療の意図によるバイアスについて全てのデータは解析された。
参加者のランダムな割当の結果、バランスの良いコントロールとテスト群となった。全てのテスト群被験者と全てのしかし一人のコントロール被験者は乳児を出産した。出生児体重と妊娠期間の出産時結果について、あるいはサイトカインレベルについてコントロール群とテスト群間に有意差はみられなかった。
20週から24週におこなわれた妊娠期間中の非外科的歯周治療はこの集団における早産と低体重児出産のリスクを減少させなかった。
（サイトカイン、歯周炎、妊娠結果）
歯周病は低体重児出産や早産と関係するという。歯周組織の局所で産生されるサイトカインが巡り巡って、早産や低体重児出産を引き起こすというメカニズムが想定されている。では妊娠中の歯周病患者に歯周治療をおこなうと、サイトカインレベルが低下して、早産や低体重児出産リスクは低くなるのだろうか。結果は否。
臍帯血中のサイトカインレベル、出産結果を調べたのだが、妊娠中の歯周病患者に歯周治療をおこなって全身的サイトカインレベルが下がり早産や低体重児出産も減少するという筋書き通りのスマートな結果はでなかった。
介入試験で早産が減少しなかったのは何故か。著者らは歯周治療が妊娠中ではもう遅かったのではないかと、考察している。言えば歯周病患者が妊娠してしまったら、それから歯周治療をおこなっても手遅れ、出産結果を変えることはできない、ということだ。
もちろん歯周病が早産や低体重児出産リスクを高める、ということが前提で話が進んでいる。今回の研究では５人が早産で5.1%になる。North IrelandChild Health System databaseでは7.3%。しかも早産５人のうち４人はテスト群だった。ここではそのことをあまり追求しないが、著者らはちゃんと考察している。歯周治療によるbacteremiaが引き起こされたためではないかということだ。
歯周病が本当に早産を誘発しやすく、妊娠時に歯周治療をおこなってもそのリスクを下げられない（全身的サイトカインレベルも下げない）となると、歯周病はげにおそろしや。
（平成25年12月21日）
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