大阪住吉区帝塚山　しまぶくろ歯科医院

　この研究の目的は、サポーティブペリオドンタルケア（SPC)を、遵守するあるいは遵守しない、異なる歯周リスクレベルの歯周炎患者における年間の歯の喪失率（TLR)を評価することである。
　少なくとも3.5年間、提案された３ヶ月リコール間隔に基づいたSPCプログラムに参加した、168人の歯周炎患者からのデータが解析された。異なったPerioRiskレベル（Trombelli2009）2－4ヶ月以内（遵守者）あるいは４ヶ月を超えた（非遵守者）の平均リコール間隔の患者に対して、TLR（歯の喪失原因にかかわらず）が算定された。TLR値は、SPC（0.15歯/年、陽性基準）あるいはSPC不規則遵守（0.36歯/年：陰性基準）の歯周炎患者に対して、文献から意味あるTLRベンチマークとの関連において検討された。
　遵守者と非遵守者の両方において、TLRはPerioRiskレベル３（それぞれ0.08と0.03歯/年）とPerioRiskレベル４（それおぞれ0.12と0.18歯/年）において、有意に陽性基準以下か同程度であった。非遵守者において、顕著でそして臨床的に関連があったのだけれども、PerioRiskレベル５における遵守者（0.32歯/年）と非遵守者（0.52歯/年）のTLRと陰性基準との間にみられた差異には有意差はなかった。
　３から６ヶ月リコール間隔に基づいたSPCプロトコールは、PerioRiskレベル３とレベル４である歯周炎患者において長期の歯の喪失を効果的に抑制するかもしれない。完全な３ヶ月SPC遵守は、PerioRiskレベル５患者に適用させたとしても効果的ではないように思える。
PerioRiskはSPCに入る前のアクティブな治療の強度と同様にSPCリコール間隔への情報提供にとって、価値あるツールとして意義が有ると思われる。
(サポーティブペリオドンタルセラピー、歯周炎、歯の喪失、予後、リスク、リスク評価)
「PerioRisk評価システムは、喫煙、糖尿病、５mm以上のプロービングポケットデプスを有する部位数、BOP部位割合、に加えて患者の年齢と骨吸収の評価組合せ、を決められた基準で点数化して、患者を最終的にPerioRiskレベルの１～５に分類分けするものだ。
TLRはPerioRiskレベルとの有意な相関があり、リスク３、４，５で、TLRはそれぞれ0.06歯/年、0.13歯/年、0.37歯/年であった。遵守者はリコール間隔の平均が2－4ヶ月、非遵守者は４ヶ月を超えた患者で後者の平均は6.3ヶ月となっていあ。
PerioRiskのレベル３と４患者は非遵守者でアクティブな治療を全うすれば、リコール間隔が６ヶ月までであっても、長期に渡って歯の喪失を十分に限定的にできる可能性がある。もっとリコール間隔を短くしたら、歯の喪失をもっと減らせるのかどうかに関しては、背反する報告となっているようだ。」
（令和3年11月１1日）

　これまで他人の論文をぐちゃぐちゃ書いてきたが、これは自分の執筆論文である。ただし和文。英語を書く気力はなかった。
　最近歯周炎新分類に関する論文ばかり取り上げてきた理由がおわかりになろう。
　ここでは論文には記載できないことを少しつらつら述べる。
　歯周炎新分類の定義に当たるものが公表されてはいるが、腑に落ちないところが少々存在する
　この自著では歯周炎新分類のステージ、グレードと範囲（限局型か広汎型か）、の３要素のうち、ステージ分類とグレード群類のみで解析をおこなった。
　限局型と広汎型の違いは臨床的アタッチメントロス/骨吸収のある罹患歯が30％を超えるか超えないか、定義されていて、「Implementation of the new classification of periodontal diseases: Decision-making algorithms for clinical practice and education.
Tonetti MS, Sanz M. J Clin Periodontol. 2019 Apr;46(4):398-405. 」では、歯周炎症例と決定された後に、ステージやグレードの評価前に、限局型か広汎型か、どちらかを判定すると記載されている。
　これが納得いかない。真剣な歯周炎（ステージIII以上）では、基本的にほぼ全ての歯で臨床的アタッチメントロス/骨吸収がある、と思う。ほな、大概が広汎型やん。
　と、こんなものが登場した。
「Guest Editorial: Clarifications on the use of the new classification of periodontitis.
Mariano Sanz, Panos N Papapanou, Maurizio S Tonetti, Henry Greenwell, Kenneth Kornman
J Clin Periodontol. 2020 Jun;47(6):658-659.」
限局型か広汎型を決める際にカウントする歯は、ステージを決定した重症度と同じレベルの重症度の歯である、ときた。
　後付けだなあ。
　範囲の判定にわだかまりがあったので、解析に含めなかったのである。もちろん新分類３要素をすべて考慮した解析をおこなうと、データがbusyになって収集がつかない、という理由もあった。」
（令和3年10月１日）

　この横断的研究は、歯周病とインプラント周囲疾患と状態の分類に関する2017ワールドワークショップを基に、大規模ノルウェー国民における歯周疾患の有病率を評価することである。歯周炎の有病率はエックス線画像（オルソパントモ[OPG]と咬翼法[BW]）で記録された骨吸収と臨床診査により決定された。
　大規模公衆衛生研究（HUNT)の一部として、19歳以上の7347人の参加者が HUNT4口腔衛生研究に招待された。エックス線画像の骨吸収（RBL）とステージおよびグレードが4863人の参加者で評価された。
　歯周組織診査が4863人の参加者で実施された。定義により歯周炎に該当するRBLと臨床の登録は72.4％で観察された。歯周炎の有病率は40歳代以降増加し、主に60歳代以降で重度のタイプがみられた。集団内において、ステージIは13.8％、ステージIIは41.1％、ステージIIIは15.3％、ステージIVは2.3％でみられた。グレードA、B、そしてCは、それぞれ5.7％、60.2％と6.2％観察された。
　歯周炎は調査された集団で頻度高く観察された。ステージIIIとステージIVをあわせた歯周炎の有病率は研究対象集団の17.6％で観察された。
（HUNT、HUNT4、骨吸収、分類、歯周病、歯周炎、有病率）
「今回の研究では臨床的アタッチメントレベル測定が実施されていない。正確さに劣るエックス線画像を基に新分類診断を行っているので、ステージIの有病率は低く見積もられていると思われる。
　エックス線画像においてCEJから歯槽骨頂までの距離が、２箇所以上の隣接面で1.5mmを超える場合を歯周炎症例と定義している。ある論文では臨床的アタッチメントロスのない症例のCEJと歯槽骨頂までの距離がエックス線画像上で0.4-1.9mm（95％CI）であると報告されているので、骨吸収がないと判断した被験者にはステージIやステージIIが含まれているかもしれない。
　分岐部病変もエックス線画像だけで判断しているので、実際は２度や３度の分岐部病変である症例もものがされているかも知れない。
　欠損歯の喪失理由が歯周炎かどうかは、残存歯の骨レベルで判断している。歯周炎以外の理由が考えられる時は、診断基準から外している。さらに、第三大臼歯による影響が考えられる第二大臼歯の遠心の骨吸収なども登録から除外した。
　色々ツッコミどころはあるかもしれないが、歯周炎新分類に基づく大規模な有病率調査研究である。」
（令和3年９月28日）

　この研究の目的は、メインテナンス変数がステージングとグレーディングに基づく歯周炎起因の歯の喪失（TLP)に、異なる影響をおぼしているのかどうかを評価することである。
　最低10年以上のフォローをおこなった歯周炎治療患者が含まれ、ベースライン時のステージとグレードに従い、カテゴリー分けされた。サポーティブペリオドンタルセラピー受診（SPT）の数、規則性、とパターンによる、歯の喪失に及ぼす影響が、テスト群（TLP言い弁と発生前５年間）とコントロール群（歯の喪失のないランダムな５年間）に分けて調べられた。
受診総回数はそうではなかったが、メインテナンス受診の規則性はTLPのリスクに重要な影響を与えており、このことはステージとグレードの増加に伴い重要さも増していた（ステージIII/ IVとグレードCに対するインパクトはより大きい）。TLPのリスクがコントロール群のリスクと同等である、あるいはそれ以下になる、受診の最小閾値はステージI-IIに対しては毎7.4ヶ月ごと、ステージIII-IVに対しては6.7ヶ月後と、グレードBに対しては7.2ヶ月ごと、グレードCに対しては6.7ヶ月ごと、に１度の受診頻度であった。この頻度は前あるいは現喫煙者、糖尿病、高齢者患者では増やすべきである。５年の期間中、メインテナンスを１年以上スキップしたステージIIIとステージIV患者では１年見逃すのみの患者に比較してTLPリスクは増加していた（OR=2.55）。同様の傾向はグレードC被験者でも認められたが、ステージI/IIあるいはグレードA/Bではみられなかった。
SPT規則性の欠如と複数年のメインテナンス欠如は高レベルのステージやグレードではTLPリスクに大きな影響を与えた。
（歯周炎、ステージングとグレーディン宇、サポーティブペリオドンタルメインテナンスセラピー、歯の喪失）
「歯周治療のメインテナンスはカスタムメイド医療であるべきだが、どんな人のどんなときに、どれぐらいの受診頻度にすべきなのかの、エビデンスに基づいた基準は定まっていない。
　今回の研究ではSPT期間中に歯を喪失した患者の、喪失から過去５年の受診状況をしらべた。そうすると、コントロール（もちろん喪失しなかった患者）と比較して、受診総回数では有意差はでなかったが、規則性には有意差が見られた。規則性の評価の仕方には年の受診回数の変動係数を調べている。変動係数（CV)は相対的なばらつきで、標準偏差×100/平均から算出される。
例えば、SPT期間中の５年間で１年目に１回、２年目は２回、３年目１回、４年目２回、５年目１回の受診があった場合を(1, 2, 1, 2, 1)と表現する。そのときに年間当たりの平均受診回数は1.4回で標準偏差は0.5となる。その時のCVは39.1である。それが毎年きっちりと５回受診すれば（5, 5, 5, 5, 5）と表現し平均5.0、標準偏差0.0でCVは０である。それが（0, 1, 0, 1, 0)だと年平均0.4回、標準偏差0.5なので、CVは136.9となる。
ばらつきが大きいと（標準偏差が大きいと）CVは大きくなる。
ここでミソは平均値の存在だ。
（1, 2, 1, 2, 1）の標準偏差は0.5だが（1, 5, 4, 5, 4）も同じく標準偏差が0.5となる。一方、平均値が、前者は1.4なのに対し後者が4.4となるので、CVは
（1, 2, 1, 2, 1）で39.1
（1, 5, 4, 5, 4）で12.4と同じような受診のばらつきがあっても受診回数の平均が多いとより小さくなる。結果として、受診のばらつきが小さく、年の平均受診回数が多いとより小さくなるので、両者を併せて評価することになるという優れ物だ。
ところが、平均と標準偏差がともに高い、あるいはともに低い場合はそう都合良くない。
（0, 1, 0, 1, 0)だと年平均0.4回、標準偏差0.5なので、CVは136.9だった。
（0, 5, 0, 5, 0)だと年平均2.0回、標準偏差2.7なので、CVは同じく136.9なってしまう。
まあ、何にせよ、この論文で規則性と表現しているのは何かというと、SPT期間中の５年間の毎年の受診回数に対するCVが低いことをもって、受診の規則性が高いと表現している。TLPに対し、５年間の総受診回数は影響力がなかったが、CVの影響はみられ、その影響力はステージIII,IV、グレードCで大きく、ステージI,IIではほとんどなかったということである。
でもね、ステージIやステージIIでは、そもそも歯の喪失はほとんどないものだ。」
（令和3年８月１日）

　この研究の目的は、歯周治療と長期の歯周メインテナンス（PM)を受けている歯周炎患者における、リスク因子/歯の喪失予知因子を評価することである。
　 PubMed, CENTRAL, EMBASE, Web of Science, LILACS and Scholarが、2020年九月までを含んで、検索された。アクティブな歯周治療（APT）を受け、最低５年の定期的なPMプログラムに従っている歯周炎患者に限定した研究が、このレビューに含まれる適格基準とした。PM期間中の歯の喪失に関するデータを報告している場合には、含まれた。年間の患者一人当たりの喪失歯数のランダム効果メタ解析が行われた。
　３つの前向き、30の後ろ向きである、33研究に関して、36論文がこのレビューで含まれた。サブ集団メタ解析が、前向き研究と後ろ向き研究間に差がないことを示した、このとき平均で0.1 歯/患者/年 (p < 0.001)であった。上顎と臼歯が、長期PMの期間ではより抜歯されやすかった。ベースライン時の特徴（喫煙、糖尿病、心血管疾患、男性であること、分岐部病変のある歯）が、メタ解析で歯の喪失の予知因子として有意差を示さなかった。歯周炎が理由の歯の喪失割合は0.45～14.4％であった。各研究における、患者関連の因子（年齢と喫煙）と歯関連因子（歯種と部位）に証拠づけられた個人のアウトカムは、PM期間中の歯の喪失と関連があった。
　長期PMを受けている患者の大部分は歯を喪失していなかった。平均して、長期のPMは毎10年に患者一人当たり１本歯の喪失を現実に引き起こしている。さらに前向き研究がおこなわれば、この結果を確認することになるかも知れない。、
（長期メインテナンス、歯周病、歯周炎、サポーティブペリオドンタルセラピー、システマティックレビュー、歯の喪失） 
「27研究をまとめると、3817人、APT終了後75,776歯のうち、PM期間中に3817歯（8.8％）が失われた。PM期間中、歯の喪失割合は1.4％から32.7％のであった（喪失理由は歯周炎に限定せずすべての理由の場合)。年間の患者1人あたりの喪失歯数は、個人医院ベースの研究では0.08歯、大学ベースの研究では0.10で両群間に有意差はなかった。
歯周炎が原因で歯を喪失したデータを報告した16研究では、APT終了後の53,995歯のうち、PM期間中4,067歯（7.5%）が失われた。これら喪失歯のうち66.88％が歯周病に起因した喪失であった。PM期間中、歯周病が原因の歯の喪失割合は0.45％から14.4％であった。
　今回の結果から支持されるものではないのだが、と前置きして、メインテナンス間隔は3－6ヶ月が妥当ではないかと述べている。
ステージI、IIやグレードAやBの歯周炎患者は6ヶ月でも良いが、そしてステージIII、IVやグレードCの歯周炎患者は3－4ヶ月にすべきであろう。そして、糖尿病患者は血糖値コントロールを維持し、喫煙者には禁煙を勧めることも重要であろう、とも述べられている。」
（令和3年７月27日）

　SARS-CoV-2(新型コロナウイルス）RNAは、口腔を含めた人体の種々の部位から検出される。この研究の目的は、鼻咽頭サンプルと口咽頭（NASO/ORO)サンプルで陽性となった、症状のある患者のデンタルバイオフィルムでのSARS-CoV-2 RNAの存在を調べることである。
　インフルエンザ様症状のある臨床観察研究が2020年7月から9月までの間行われた。デンタルバイオフィルム（BIO）サンプルが収集され、ウイルスの存在を決定するために、リアルタイム定量PCRを用いた解析が行われた。
70人の被験者（40±9.8歳、71.4％女性）が、NASO/OROサンプルにおいSARS-CoV-2 RNA陽性で、この研究に参加した。それらの被験者のうち、13人がBIOサンプルにおいて陽性であった(18.6%; 95% CI: [9.5, 27.7])。NASO/OROとBIOサンプルに対するcycle quantification(Cq)の中央値と四分位範囲は、それぞれ15.9 [6.9]と35.9 [4.0] (p = .001)であった。BIO陽性被験者は、陰性を示した被験者よりもNASO/OROサンプル(p = .012)で高いウイルス量を示した(Cq = 20.4 [6.1])。
　症状のあるCOVID－19患者からのデンタルバイオフィルムにはSARS-CoV-2 RNAが存在し、COVID-19伝染に重要な役割を果たす潜在的なリザーバーかもしれない。
（COVID-19　SARS-CoV-2　デンタルプラーク　観察研究　パンデミック）
「今回の研究ではデンタルバイオフィルムサンプルからSARS-CoV-2 mRNAを検出した。鼻咽頭サンプルで、同ウイルスｍRNAが陽性であった被験者から採取した歯肉溝浸出液においても同ウイルスｍRNAを検出したとの報告もある。
デンタルバイオフィルムにおいて陽性であった被験者においては、NASO/OROサンプルで高いRNAウイルス発現が得られたことからNASO/OROのウイルス量とデンタルバイオフィルム中のウイルスRNAの存在には関連があると思われる。
デンタルバイオフィルムのコロニー形成メカニズムとウイルスとの関連は不明。また、唾液中のウイルスとの交差汚染の可能性もある。これまでのところ歯科診療施設でのウイルス感染報告例はほとんどない。」
（令和3年６月30日）

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